#38738Trvalé následky úrazu

Znění stížnosti

Dobrý den, dne 31.8.2017 jsem měl úraz hlezenního kloubu levé nohy. Došlo k poškození vazů hlezna. Úraz byl léčen prozatím konzervativně, ortézou, tejpy, a několika rehabilitacemi. Od úrazu uplynuly více, než dva roky a nyní se stále projevují následky úrazu, které mne silně limitují v osobním i profesním životě.
Lékař ortoped z kliniky ortopedie ÚVN Praha potvrdil trvalé následky úrazu a to v následujícím rozsahu: ztuhlost,bolesti, nestabilita druhého stupně (++). Jako klient pojišťovny Kooperativa v době vzniku úrazu, jsem celou věc nahlásil a požadoval pojistné plnění za trvalé následky. Splnil jsem všechny jejich podmínky a poslal jim všechny potřebné dokumenty. I přes to jsem byl pojišťovnou odeslán na vyšetření jejich smluvním lékařem, které jsem tedy podstoupil.
Nejsem odborník ale jeho vyšetření probíhalo podstatně jinak, než v ÚVN a to z mého pohledu laxně a arogantně. Nedal mi ani žádný výstupní dokument a v podstatě řekl, že žádné trvalé následky nenachází. Podotýkám v této souvislosti, že lékař ÚVN mi doporučil operaci.
Sdělil mi, že odešle hlášení na pojišťovnu a ta se mi ozve.
Pojišťovna mi zaslala oznámení o ukončení šetření ve věci likvidace pojistné události e-mailem. Uznala pouze položku č. 1242 z oceňovacích tabulek, tedy ,,omezení hybnosti hlezenního kloubu lehkého stupně,, procentním ohodnocením 3%. Pojistná částka dle smlouvy je 400 000,- a částka k výplatě tedy 12 000,-.
Nevím, co uvedl v hlášení jejich smluvní lékař, ale rozhodně se jeho diagnoza neshoduje s nálezem ortopeda ÚVN Praha. Lékařská zpráva z vojenské nemocnice vůbec nehovoří o omezené hybnosti, nýbrž o, mimo jiné, ,,ztuhlosti,, která je v oceňovacích tabulkách Kooperativy také uvedena. Instabilita ++, kterou taktéž uvádí zpráva ÚVN, je dle mého to samé, jako termín ,,viklavost,, uvedený v oceňovacích tabulkách. Jiný termín popisující tyto potíže jsem tam nenašel.
S likvidací pojistné události tedy nesouhlasím, resp. s uznáním úplně jiného bodu, než který popisuje moje potíže a neshoduje se se zprávou ÚVN Praha. Zprávu ortopedie ÚVN považuji za správnou a silně pochybuji o nestrannosti smluvního lékaře Kooperativy. V příloze zasílám pojistnou smlouvu, nález z ÚVN, který potvrzuje trvalé následky úrazu a konečné vyjádření pojišťovny.

Požadované řešení

Uznání následujících bodů z platných oceňovacích tabulek kooperativy: 1246,1250. Respektování nálezu odborníka - ortopeda ÚVN Praha. Vzhledem k vážnosti omezení, které mi trvalé následky úrazu přinesly, a jež jsou podloženy i doporučením operativního zákroku lékařem ÚVN k nahrazení vazových částí hlezna, je postup Kooperativy sice trochu očekávaným, nicméně, dle mého názoru, nedostatečným v míře kompenzace, kterou má finanční plnění být.